La médecine polyvalente Qu’est ce que c’est ?

Elle se situe au carrefour des connaissances et de l’exercice de la plupart des spécialités médicales, tout au moins dans les pathologies les plus fréquentes. Son concept lui donne une plasticité afin de pouvoir s’adapter aux situations médicales très protéiformes des établissements de santé français. Elle peut-être un interlocuteur direct et un recours hospitalier pour la médecine libérale de nos territoires en particulier dans la prise en charge globale des patients polypathologiques.

La médecine polyvalente se fait essentiellement en Hospitalisation Complète, mais peut également se pratiquer en HDJ de médecine polyvalente, ou en consultations (de post-hospitalisation, d’orientation…).

La médecine hospitalière polyvalente (MHP) est un concept et une dénomination propre à la France.

Le terme « médecine polyvalente » ou « médecine hospitalière polyvalente » (nous utilisons indifféremment les 2 termes) fait référence à une activité médicale pratiquée dans les hôpitaux, historiquement essentiellement par des médecins généralistes de formation. Elle s’est construite avec une définition « en creux » : l’activité faite par les médecins hospitaliers « non-spécialistes », en tout cas à l’époque, avant que la Médecine Générale ne soit reconnue comme une spécialité. Elle s’est « auto-nommée » comme telle, car ces praticiens n’ont pas été « incorporés » dans une discipline déjà existante (notamment la médecine interne), et au contraire, au fur et à mesure du temps, chaque spécialité médicale potentiellement impliquée dans ce champ a délaissé ces praticiens.

La médecine polyvalente prend en charge des patients essentiellement polypathologiques, quelle que soit leur pathologie, dans leur globalité : elle diagnostique et synthétise l’ensemble des problèmes de santé du patient, cible ses besoins médicaux, psychologiques et sociaux, coordonne les soins hospitaliers, établit un plan de traitement, et fait le lien avec les différents spécialistes impliqués et le médecin traitant. Il s’agit d’une approche médicale transversale, axée sur la prise en charge holistique des patients, qui joue également un rôle de prévention, et de bon usage des ressources du système de santé.

Ubiquitaire, la médecine polyvalente est présente dans différents environnements d’exercice : Médecine aigue notamment post-urgences d’hôpitaux de toute taille, SMR (Soins Médicaux et de Réadaptation) polyvalent ou spécialisé, établissements de psychiatrie (pour l’apport de soins somatiques de qualité aux patients souffrant de maladies mentales), services de spécialité chirurgicale ou médicale (en coordination avec anesthésistes et chirurgiens, mais également en spécialités d’organes comme l’oncologie notamment, la gastro-entérologie… permettant ainsi aux spécialistes de se libérer pour leur activité de consultation ou d’interventionnel), c’est ce que l’on appelle le co-management. Elle soigne le même patient à des moments divers de sa prise en charge, en gradant les soins selon les besoins : de l’urgence/post-urgences immédiat, à l’hôpital de proximité, en passant par le SMR, le suivi ambulatoire en HDJ polyvalent si nécessaire, et en soutien/complément aux autres spécialités médico-chirurgicales. La médecine polyvalente est une médecine de 2^ème recours, contrairement à la médecine générale, axée sur le 1^er recours aux soins.

La surspécialisation des médecins et la complexification des problèmes de santé, avec sans cesse de nouvelles découvertes et de nouveaux traitements, ainsi que l’allongement de la durée de vie avecaccroissement de la polypathologie des patients, renforcent logiquement le besoin d’une approche transversale, en particulier dans une population vieillissante (mais pas uniquement). La Médecine Polyvalente apparait donc comme un acteur incontournable pour l’efficience du système de santé et des parcours patients.

Les organisations médicales visant à la prise en charge globale sont très différentes dans pays à l’autre. Il y a en règle générale une répartition des tâches entre les différentes spécialités médicales d’organe et la médecine générale -qui peut être présente dans les hôpitaux ou pas- et un groupe de spécialiste de formation longue et transversale, appelés « internists » ou « hospitalists », afin de répondre aux besoins de santé de la population. Néanmoins les disparités de cursus de formation, de répartition des praticiens ainsi que la diversité des organisations des systèmes de santé rendent les comparaisons hasardeuses. Dans un certain nombre d’autres pays, l’activité exercée est dénommée médecine interne, ce qui peut occasionner un peu de confusion.

A l’étranger, la médecine interne se définit comme une approche holistique de la médecine dans le traitement du patient adulte : contrairement à la majorité des spécialités médicales, la médecine interne ne se réfère pas à un organe ou à une fonction spécifique, elle se caractérise par le traitement de la personne dans son ensemble, en tenant compte des facteurs mentaux et sociaux, plutôt que des seuls signes et symptômes d’une maladie (soit peu ou prou la définition de la médecine polyvalente française). Les internistes assurent la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques graves, la prise en charge des patients admis à l’hôpital pour des affections aiguës qui ne nécessitent pas une technologie médicale hautement spécialisée, le diagnostic des présentations médicales complexes et inhabituelles, et la coordination des soins pour les patients souffrant de morbidités multiples graves. Ils doivent pour cela acquérir un haut niveau d’expertise couvrant un large éventail de pathologies.

Les compétences de base comprennent des aspects liés aux soins aux patients : connaissances cliniques et compétences techniques (= compétences dites « d’expert médical »), mais aussi un savoir-faire et des compétences transversales : en matière de communication, de collaboration, de gestion, de qualité des soins, d’enseignement et de promotion de la santé. Les internistes ont en commun une longue période de formation, souvent un ou deux ans de plus que les autres médecins spécialistes, avec notamment durant leur cursus de formation initiale des rotations dans de multiples services de spécialités et une formation aux soins critiques. Au niveau européen et dans les pays anglo-saxons, de nombreux travaux ont défini ce qu’est la médecine interne, son champ d’application et la formation dédiée nécessaire (voir l’European Curriculum of Internal Medicine de l’EFIM, l’European Federation of Internal Medicine).

A noter cependant que la médecine interne n’est pas une spécialité dans de nombreux pays où elle constitue simplement le tronc commun de formation durant l’internat (2-3 ans environ), avant l’orientation vers une spécialité. Par exemple, en Angleterre, les futurs médecins suivent l’IMT (Internal Medicine Training, 3 ans) avant de postuler pour une spécialité (4–5 ans). Il en est de même aux Pays-Bas, et en Allemagne. En Belgique, le cursus comprend 2–3 ans de médecine interne avant de s’orienter dans une surspécialité (oncologie, hématologie, rhumatologie…) ou de rester en médecine interne (5 ans au total). En Suisse, la médecine interne et la médecine générale ont fusionné en 2015, avec la création d’un seul titre de médecine interne générale auprès de la FMH (Foederatio Medicorum Helveticorum).

Aux USA, le terme « hospitalist » a été inventé en 1996 dans un article publié dans le New England Journal of Medicine, et la Society of Hospital Medicine a été fondée l’année suivante, en 1997. Les hospitalists sont souvent formés en médecine interne mais pas obligatoirement ; ils se concentrent sur la gestion des soins aux patients hospitalisés, en collaboration avec les autres professionnels de santé. Les « internists » peuvent quant à eux travailler également à l’hôpital dans le cadre d’un système de rotation, mais exercent plus généralement en ambulatoire, dans une clinique ou un cabinet privé ; ils se concentrent sur la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies chez l’adulte.

Au total, il n’y a pas de système d’organisation/formation unique en médecine hospitalière dite polyvalente. On retient cependant le besoin d’une formation longue et hospitalière, et d’une bonne répartition des soins entre surspécialistes et internistes/hospitalists.